▲路志正 国医大师（1920.12-2023.1)
失眠为临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康。国医大师路志正教授临证70余年，经验宏富，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳，现介绍如下，以飨同仁。 失眠中医学称“不寐”，又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！ 法自心出重园机 路老诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次，其中男47例次﹑女26例次，年龄以40～60岁患者最多，为52人次，占总数的71.1%，所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。在诊治这73人次中，路老亲拟治法30余法，处方主方73张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血（阴）法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机（少阳）法、交通心肾（泻南补北）法、运（醒）脾和胃法、温胆安（育）神、和胃降浊（逆）法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。 从脏论治，重视脾、肝两脏，从脾论治为主的有：调理心脾、调理肝脾、运（醒）脾和胃、调理脾肾（健脾益肾）、柔肝理脾等法共47次。从肝论治为主的有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。而涉及心（神）的23次，肾20次，最少是肺1次；从腑论治，重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运（醒）脾和胃、和胃降浊（逆）、温胆和胃等法共28次。涉及胆论治的有：和解枢机（少阳）、温胆安（育）神、温胆和胃等法共25次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。 综上述治法出现的频次分析，路老治疗失眠，首先，重视五脏功能的调理。在脏腑方面，更重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺，在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑，首先重视脾胃，其次是肝胆，再其次是心肾，这与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。其次，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血（阴）为单次出现最多的治法。其三，路老所列30余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一种或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。 用药如兵贵灵活 在路老所开73张主方处方中，用中药184味，应用频率在25次以上的由多到少依次为：生牡蛎42次，薏苡仁38次（炒苡仁36次，生苡仁2次），炒苍术37次，白芍36次（桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次），白术35次（炒白术31次、生白术4次），生龙骨34次，半夏33次（竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次），黄连32次，茯苓32次，厚朴31次（厚朴花19次，厚朴12次），炒杏仁30次，枣仁28（炒枣仁27次、生枣仁1次），西洋参28次，五爪龙27次，太子参25次，共15味。184味药中只用一次的中药为44味，二次药20味，三次药16味，既广泛，又灵活，用药如用兵。 特点之一是注重调理脾胃，用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，其次为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连和理气化湿药中的炒杏仁亦常选用；特点之二注意调理气血，益气药占十五味药中的后三位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参，西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而不燥，养而不腻，而五爪龙味甘﹑微苦﹑性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿、散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍和养血安神药中的枣仁亦为常用之品；特点之三是选药精细，注意炮制，如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次，应用半夏根据不同病情分别选竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次，以及白术、厚朴、薏苡仁等药炮制的应用等；特点之四是注重配伍，常用对药，如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等；特点之五是药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。 ▲薏苡仁 典型病例 刘某某，女，时年56岁，2009年12月6日初诊。主因10余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠，加重6年就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡3～4小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日1～2次，小便频数，夜间起夜4～5次。 既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。形体偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。 中医诊断：不寐，胃脘痛，消渴病（证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀）。 西医诊断：失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。 治法：益气固表，和胃降浊。 处方：五爪龙30克，生黄芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，石斛12克，炒山药15克，炒防风12克，内金12克，黄连10克，炒苍术15克，桂白芍15克，合欢皮15克，醋香附12克，炒枣仁20克，生龙牡各30克（先煎），娑罗子10克，竹沥汁30毫升为引，24剂，每日1剂。 茶饮方：小麦30克，百合15克，炒山药15克，生炒苡仁各30克，竹节参15克，合欢皮15克，绿萼梅12克，紫石英30克（先煎），7剂。2日1剂，水煎代茶，频饮。痹消散浴足每晚一次。 二诊：2010年1月9日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻，怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每日1～2次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏10克，炒枳实15克，生姜2片，14剂，痹消散浴足每晚1次。 三诊：2010年1月23日，入睡好转，晚上可入睡5～6小时，夜尿2～3次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。 治法：益气固卫，养血柔肝，理脾滋肾。 处方：生黄芪20克，炒防风12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，葛根15克，蔓荆子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒苍术15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹参15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳壳12克，生龙牡各30克（先煎），生姜1片，21剂，煎服法同前。 四诊：2010年3月20日，经治疗今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，睡眠好转，晚上可睡6小时，夜尿1～2次，精神转佳，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。 治法：益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。 处方：南沙参15克，太子参12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿苏梗各12克（后下），玉竹12克，黄连10克，炒黄芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陈12克，枇杷叶12克，黛蛤散12克，娑罗子12克，甘松6克，炒枳壳12克，生龙牡各30克（先煎），炙甘草8克，竹沥水30毫升，14剂，煎服法同前。五月后回访睡眠如常。 按：本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，证情复杂，久治不愈。一二诊路老先以益气固表、和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙牡等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神，扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神。《素问·逆调论篇》曰：“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。……胃不和则卧不安。此之谓也。” 三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗4个月，十年顽疾向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合，是路老治疗失眠的宝贵经验。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2012年10月10日第四版，毛宇湘 河北省中医院】
